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Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*05)

Vérifié le 12 January 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#05.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :